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35 anni di storia Dipartimento interaziendale Lo staff Premi e Certificazioni La voce dei pazienti Il museo Come raggiungerci Orario di Segreteria: lun-gio 8.30-16.00 ven 8.30-13.00 tel 0444-753650 fax 0444-753973 e-mail:segreteria. nefrologia@ulssvicenza.it Degenze: tel. 0444 753652 Emodialisi: tel. 0444 753672 Dialisi Peritoneale: tel. 0444 753892 Centro Trapianti: tel. 0444 753730

Il DipartimentoDipartimento interaziendale La incidenza delle patologie renali nella popolazione è in aumento a causa di alcuni fattori concomitanti fra cui l'aumento dell'età media, l'elevata incidenza di ipertensione arteriosa e l'abuso di farmaci nefrotossici in occasione di altre patologie o sindromi dolorose acute e croniche. La necessità di terapie sostitutive della funzione renale come Emodialisi, Dialisi peritoneale e Dialisi Acute Intensive è in aumento a causa delle stesse ragioni ed inoltre a causa della crescente complessità degli interventi chirurgici e della elevata incidenza di sepsi e manovre rianimatorie. Vi è inoltre un aumento di tali necessità, visto che non solo la incidenza, ma anche la prevalenza della insufficienza renale tende ad aumentare in ragione di una migliorata sopravvivenza in dialisi dei malati uremici. Da ultimo, tutto ciò porta ad un aumento della età e della morbilità dei pazienti in dialisi con aumentate richieste di prestazioni ed in ultima analisi con un aumento dei costi per la copertura di tali patologie. In questa situazione, emerge chiara la necessità di razionalizzare le spese dedicate a tali patologie e terapie dal momento che una riduzione in senso assoluto risulta impossibile per l'aumento della incidenza. Attualmente il Centro di Vicenza, accoglie pazienti dalla città e provincia con una copertura totale delle necessità dialitiche della popolazione del bacino di utenza. Anzi, si è verificato negli anni un discreto volume di attività da fuori città, provincia e regione con un elevato indice di attrazione. Il completamento della copertura del territorio della ULSS 6 e della ULSS 5 avviene grazie alla presenza di due centri ad assistenza limitata (Arzignano e Valdagno) in cui la gestione infermieristica viene effettuata da personale della ULSS 5 mentre la gestione medica viene effettuata in convenzione dal primario e dai medici del centro di Vicenza. il centro di Schio (ULSS 4) invece copre le neccessità con personale proprio. Sulla base delle precedenti considerazioni, ed allo scopo di poter mantenere e migliorare i livelli di attività assistenziale, di gestione del corrente e delle emergenze, e di management in senso lato, con un progetto di gestione full risk della patologia renale nell'ambito del territorio delle Ulss 4-5 e 6 del Veneto con integrazione delle attività diagnostico-assistenziali si è ritenuto opportuno attivare una Struttura Dipartimentale di Area Vasta denominata Dipartimento Interaziendale di Nefrologia Dialisi e Trapianto Renale(ULSS 4-5 E 6 DEL VENETO). Il Dipartimento ha natura funzionale ed è normato da un apposito regolamento concordato dalle Direzioni strategiche delle tre Unità locali socio sanitarie . Unico nel suo genere, il Dipartimento consente una razionalizzazione dei percorsi diagnostici e terapeutici con un servizio che porta l'assistenza il più vicino possibile al domicilio dei pazienti in una area geografica di respiro provinciale. L'integrazione del personale e lo scambio di informazioni di tipo elettronico consente inoltre di sfruttare al massimo le possibilità offerte dal programma di telemedicina coinvolgente i centri dialisi delle ULSS afferenti al dipartimento. Il concetto di area vasta Il principio informatore del dipartimento interaziendale di nefrologia dialisi e trapianto renale delle ULSS 4-5-6 del veneto e' dunque quello di realizzare una struttura integrata sul territorio delle tre ULSS che sono geograficamente contigue e raccolgono comuni all'interno della stessa provincia. il principio è quello di ottenere una sinergia operativa e funzionale secondo gli intendimenti regionali in materia di area vasta. La prevalenza dei pazienti in terapia sostitutiva renale è di 568 PPM nella ULSS 6 (totale 165 pazienti in dialisi), di 545 PPM nella ULSS 5 (totale 78 pazienti in dialisi), di 550 PM nella ULSS 4. Data la incidenza media calcolata sulla base dei registri e delle esperienze precedenti di circa 140 PPM, l'attesa per gli anni a venire è di 40 nuovi pazienti anno per la ULSS 6, di 24 nuovi pazienti anno per la ULSS 5 e 22 per la ULSS 4. Va segnalato che oltre il 50% dei pazienti incidenti è di età superiore ai 65 anni. Tali dati potrebbero essere alterati sulla base di fenomeni peculiari quali la immigrazione irregolare, l'attrazione da altre ULSS o infine da fenomeni contingenti occasionali (avvelenamenti da funghi od altro). I criteri peculiari secondo cui il Dipartimento opera sono: Centralità del paziente nell'organizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici con orientamento alla persona e non alla sola malattia e alla erogazione di servizi multidisciplinari e sociosanitari per i soggetti nefropatici cronici Attività di educazione e prevenzione unite alla diagnostica e cura Coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai pazienti con coinvolgimento dei servizi sociali, dei medici di medicina generale e possibilmente dei distretti oltre che delle strutture ospedaliere specialistiche. Integrazione dei trattamenti sostitutivi con massima attenzione alla deospedalizzazione. Programma di trapianto integrato nel Nord-Italia Transplant e follow up locale. Alti livelli operativi per il trattamento degli acuti secondo linee guida internazionali generate da forze multidisciplinari nefrologiche ed intensivistiche. Servizio ambulatoriale dedicato a specifiche patologie fra cui ipertensione e calcolosi. Tali servizi rientrano nel programma di gestione qualità garantito da certificazione ISO 9001/2000 e con particolare attenzione alla valutazione delle performances su base "data-driven"come suggerito dal programma Vision. Caratterizzazione del Dipartimento Il Dipartimento Interaziendale di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale(Ulss 4 - 5 - 6 del Veneto) risulta unico nel suo genere e riveste aspetti assimilabili per certi versi a quelli di un dipartimento funzionale e per certi altri a quelli di un dipartimento strutturale. La caratteristica innovativa del progetto potrebbe rappresentare una terza via fra funzionale e strutturale definita "Interaziendale". Il presente Dipartimento interaziendale risulta costituito da tre ULSS (4-5-6) in cui operano La Unità di nefrologia Dialisi e Trapianto renale di Vicenza, i due centri per emodialisi extracorporea di Arzignano e di Valdagno, ed la Unità operativa complessa di Nefrologia di Schio/Thiene. Finalità del Dipartimento Le finalità del dipartimento sono quelle di integrare al massimo i percorsi di prevenzione diagnosi e cura delle malattie renali nel bacino di utenza delle ULSS interessate mediante gestione integrata delle strutture e del personale. In particolare, le finalità dipartimentali sono così riassunte: prevenzione delle nefropatie e analisi dei fattori di rischio attività mirate di educazione sanitaria monitoraggio sul territorio dell'evoluzione della patologia erogazione di servizi ambulatoriali e ospedalieri di diagnosi e cura delle malattie renali miglioramento delle condizioni di vita dei nefropatici cronici, assicurando loro una vita personale, familiare e di relazione sociale il più possibile normale realizzazione di interventi sanitari che forniscano risposte adeguate alle condizioni cliniche ed alle esigenze individuali potenziamento della attività di dialisi domiciliare, incentivando la dialisi peritoneale e la deospedalizzazione incremento della capacità di accoglienza dei centri nei confronti di utenti occasionali, anche sperimentando progetti ad hoc (p.e. dialisi turistica) miglioramento del livello assistenziale anche per quanto attiene agli aspetti umani legati all'assistenza: relazione con l'utente, maggiore attenzione alla gradevolezza dell'ambiente incremento delle iniziative di divulgazione della cultura di donazione degli organi con particolare riguardo al trapianto renale. Attività integrata di formazione del personale e ricerca clinica applicata Prevenzione e Diagnosi Precoce Prevenzione primaria Si fonda principalmente sulla ricerca e rimozione delle cause della malattia. La prevenzione primaria consente di incidere solo parzialmente e nel lungo termine sulla problematica di base; essa può infatti essere attuata per le malattie renali da uso ed abuso di farmaci nefrolesivi , per malattie a carattere ereditario (p.e, la nefropatia policistica) , per le malattie da veleni usati in agricoltura ed industria, e per malattie metaboliche, ipertensione. La prevenzione primaria su questi gruppi di affezioni renali deve prevedere un'educazione sanitaria sul pericolo dell'uso ed abuso dei farmaci antinfiammatori non steroidei, degli analgesici e di alcuni antibiotici. Deve valersi di un censimento regionale con mappe delle zone con lavorazioni a rischio (medicina del lavoro), e del Registro regionale Dialisi e Trapianto già attivato per le nefropatie eredo-familiari. Tale programma potrebbe essere vantaggiosamente integrato da una cooperazione con la medicina di base secondo i seguenti punti: ricerca e nella rimozione delle cause della malattia quali p.e. le malattie dismetaboliche educazione sanitaria sul pericolo dell'uso ed abuso di farmaci come gli antiinfiammatori nonsteroidei, gli analgesici e certi antibiotici in collaborazione con i farmacisti individuazione di patologie trasmissibili per via ereditaria, in particolare la nefropatia policistica riconoscimento di malattie da tossici usati in agricoltura ed industria in collaborazione con i servizi di prevenzione secondaria. Terapia dell' Ipertensione arteriosa Prevenzione secondaria e/o Diagnosi precoce Comporta una diagnosi precoce dello stato morboso e va attuata mediante esecuzione di esami delle urine e rilevazioni della pressione arteriosa su fasce mirate di popolazione a rischio coinvolgendo la medicina di base, intervenendo nell'età scolare, in gravidanza, e all'avvio del lavoro. Tale prevenzione deve prevedere test di laboratorio di costo modesto, un impegno medico ed infermieristico lieve, una divulgazione a vario livello dei programmi di prevenzione e soprattutto, una sensibilizzazione degli Operatori sanitari coinvolti che, nella loro attività professionale, hanno opportunità di osservare eventuali dati patologici delle indagini diagnostiche previste. Considerando gli aspetti morbosi più importanti identificati come fattori di rischio per le malattie renali possiamo concentrare lo sforzo su: a) formulazione di diagnosi precoce dello stato morboso (patologia renale) b) individuazione precoce di ipertensione arteriosa, diabete mellito, patologie ereditarie. Prevenzione terziaria Comporta una diagnosi precoce delle complicanze della malattia renale. L'ambulatorio nefrologico ha anche il compito di impostare protocolli per la prevenzione secondaria e valutarne i risultati, con l'immissione dei pazienti nei programmi di cura. In questa fase il MMG (Medico di medicina generale) dovrebbe collaborare con lo Specialista Nefrologo per la gestione delle complicanze della malattia renale per seguire il paziente, in una logica di continuità terapeutica, in tutte le fasi della sua patologia. I distretti dovrebbero altresì essere coinvolti per una più completa assistenza. Terapia conservativa della Insufficienza renale cronica Una volta che la malattia renale è nelle diverse fasi di avanzamento, risulta essenziale diagnosticare il trend di progressione e mettere in atto tutte le risorse possibili per rallentare la progressione della nefropatia. Qualora essa progredisca fino alla insufficienza renale avanzata, la terapia conservativa e dietetica può ritardare non solo l'inizio della terapia sostitutiva ma anche consentire che il paziente giunga alla dialisi nelle migliori condizioni nutrizionali e cardio-circolatorie. La terapia, oltre che su farmaci, si basa su una dieta appropriata. La spesa degli alimenti aproteici e delle compresse per la dieta aproteica ed integrata, sono a carico delle Aziende USL ai sensi e nelle modalità previste dalla normativa vigente. Si stanno valutando possibili programmi finalizzati regionali in questo campo terapeutico dell'uremia in quanto considerati di primaria necessità. Ciononostante, l'uso di alimenti aproteici sta diminuendo nel tempo grazie ad un approccio più moderato alle restrizioni dietetiche. Terapia sostitutiva Integrata della Insufficienza renale cronica Il paziente affetto da una nefropatia cronica, giunto alla perdita totale ed irreversibile della funzione renale, viene immesso nel programma di terapia dialitica. Tale terapia viene integrata dal programma di trapianto renale. La terapia sostitutiva mediante dialisi extracorporea è un trattamento terapeutico ambulatoriale che viene assicurato, valutate anche le condizioni cliniche del paziente, a livello ospedaliero presso la sede dell' U.O. di Nefrologia od una sede afferente ma decentrata, con possibilità di mobilità del paziente dall'una all'altra sede a seconda dei momenti clinici. Ogni struttura che eroga prestazioni di dialisi, deve avere i requisiti previsti dalla normativa vigente. Il Centro di Vicenza opera da tempo in regime di certificazione di qualità e l'attivazione del Dipartimento suggerisce di uniformare gli standards degli altri centri afferenti al dipartimento dopo opportuna discussione e processo disegnato di comune accordo. La terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale è invece un trattamento cui il paziente si sottopone a terapia dialitica al proprio domicilio. Il programma richiede una fase di training e addestramento da eseguire presso l'unità operativa di Nefrologia. La prevalenza dell'impiego di dialisi peritoneale a Vicenza è da sempre più alta rispetto a quella degli standards nazionali. Tale trend, che fra l'altro consente significativi risparmi economici, sarà implementato all'interno dell'attività dipartimentale. La gestione dell'Insufficienza renale acuta con particolare riferimento alle patologie di disfunzione multiorganica ed ai malati ricoverati in terapia intensiva verrà gestita dalle rispettive rianimazioni degli ospedali afferenti al dipartimento. Il nefrologo agirà da consulente su richiesta del rianimatore ed offrirà suggerimenti in termini di prescrizione, dose dialitica, modalità di terapia sostitutiva, ma la gestione del trattamento ed il suo monitoraggio vanno eseguiti in rianimazione. Trapianto Renale Il trapianto renale viene visto come il naturale completamento del programma sostitutivo renale. Il Dipartimento afferisce al programma del Nord-Italia Transplant e viene gestito presso l'Ospedale San Bortolo di Vicenza coprendo i fabbisogni del bacino di utenza e di eventuali domande da fuori ULSS. Il percorso preferenziale è naturalmente attuato per i pazienti appartenenti alle ULSS afferenti al Dipartimento. Operatori del Dipartimento La direzione dipartimentale viene individuata nella figura del Direttore della Unità di Nefrologia Dialisi e Trapianto Renale dell'Ospedale San Bortolo di Vicenza in quanto già operante come Direttore dell'esistente Dipartimento interaziendale come da delibera aziendale. Il Caposala di Vicenza funge da coordinatore dei caposala del dipartimento. Esiste un un consiglio di dipartimento composto da: Il Direttore del Dipartimento, Un rappresentante della equipe medica nefrologica di Vicenza, un rappresentante della equipe medica della Unità Operativa di Nefrologia della ULSS 4, il Direttore medico della ULSS 5 o suo delegato, il coordinatore dipartimentale infermieristico, un caposala dei centri emodialisi della ULSS 5, il caposala della Unità di Nefrologia della ULSS 4. Il Direttore del dipartimento coordina le strutture afferenti al dipartimento per quanto concerne gli indirizzi organizzativi in termini di diagnosi, cura, programmazione e formazione del personale. Il direttore può essere richiesto dai vertici dalle ULSS afferenti al dipartimento di partecipare alla discussione del budget delle singole unità afferenti al dipartimento pur essendo stabilito che la discussione del budget è di pertinenza della ULSS cui afferisce il centro in discussione . Formazione del Personale Annualmente vengono creati all'interno del Dipartimento programmi di formazione simili a quanto già sperimentato a Vicenza negli ultimi 3 anni e vi è la possibilità di partecipazione gratuita a tali programmi da parte di tutto il personale afferente al dipartimento con possibilità di conseguimento del punteggio ECM richiesto dal ministero. Per lo sviluppo e l'attuazione del dipartimento secondo le indicazioni programmatiche che ne hanno generato il razionale per la costituzione, le ULSS 4-5-6 si impegnano a facilitare i percorsi burocratici mediante periodici incontri dei vertici aziendali. Sintesi delle possibili sinergie all'interno del Dipartimento 1) Attività integrata di aggiornamento e formazione del personale medico ed infermieristico con produzione interna di crediti formativi (ECM) atti al soddisfacimento delle richieste ministeriali. 2) Condivisione di protocolli diagnostici e terapeutici per i pazienti affetti da malattie renali, per pazienti emodializzati e trapiantati e per pazienti affetti da ipertensione arteriosa. 3) Programmi ambulatoriali possibilmente concordati con i medici di medicina generale e con le strutture territoriali delle ULSS afferenti al dipartimento (possibili sistemi di prenotazione unica). 4) Messa in rete delle unità afferenti al dipartimento con sistema di comunicazione tramite posta interna e funzioni client abilitate su server centrale (liste ambulatoriali integrate, gestione integrata posti dialisi) 5) Percorsi preferenziali di immissione in lista trapianti per i pazienti afferenti al dipartimento 6) Espansione dei programmi di dialisi peritoneale domiciliare con ricadute sulla deospedalizzazione 6) Allargamento del sistema qualità con possibile certificazione o accreditamento di tutte le unità afferenti al dipartimento 7) Condivisione del sistema acquisti con possibili risparmi su economie di scala Naturalmente tutte le sopra citate attività saranno discusse in ambito di consiglio del dipartimento composto da rappresentanti delle ULSS afferenti. Esiste già una delibera costitutiva del 20 settembre 2004, ed una dichiarazione di intenti con l'approvazione del regolamento sopra citato, e con un'impegno per la progressiva implementazione dei vari punti concordati.

	Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Ospedale San Bortolo di Vicenza